Změny ve vedení zdravotnické dokumentace

3.3.1

Změny ve vedení zdravotnické dokumentace

Mgr. Bc. Martin Kůs, advokát v Praze

Podle zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, je zdravotnická dokumentace souborem informací podle § 53 odst. 2 vztahujících se k pacientovi, o němž je vedena. Poskytovateli zdravotních služeb pak zákon ukládá vést a uchovávat zdravotnickou dokumentaci a nakládat s ní podle tohoto zákona a jiných právních předpisů¹.

Tímto jiným právním předpisem je pak zejména vyhláška Ministerstva zdravotnictví ČR č. 98/2012 Sb., o zdravotnické dokumentaci, která s ohledem na rozsah poskytovaných zdravotních služeb, obsahuje údaje o zdravotním stavu pacienta a skutečnostech souvisejících s poskytováním zdravotních služeb pacientovi (dále jen "VZD").

Tuto vyhlášku musí každý z poskytovatelů zdravotních služeb bezpodmínečně dodržovat. V opačném případě se poskytovatel zdravotních služeb dopouští přestupku, ale rovněž může být zatížen důkazním břemenem k prokázání, že jeho postup byl lege artis.

Vyhláška o zdravotnické dokumentaci byla v roce 2018 významně novelizována, což přinese změny širokému okruhu zdravotnických zařízení. Cílem tohoto článku je seznámit čtenáře s podstatnými novinkami, které zmíněná novela obsahuje.

 NahoruOkamžik účinnosti změny vyhlášky

Okamžik účinnosti změny vyhlášky je pro praxi zcela rozhodující, neboť od tohoto okamžiku jsou příslušná zdravotnická zařízení povinna se jí řídit.

S ohledem na rozsah změn stejně jako na potřebu jejich implementací je část vyhlášky účinná již od 24. července 2018 (tzn. že vyhláška je již účinnou a její nedodržení může být sankcionováno). Zbytek novel (především v části, která si vyžádala potřebu úpravy interních předpisů zdravotnických zařízení) nabývá účinnosti až 1. listopadu 2018.

Z tohoto důvodu bude u jednotlivých změn uvedeno, od kterého data jsou účinné.

 NahoruDůvody novelizace vyhlášky

V této souvislosti lze odkázat na prohlášení ministra zdravotnictví Adama Vojtěcha, který uvedl: "Vyslyšeli jsme volání ze strany zdravotníků. Zdravotnickou dokumentaci není možné zrušit, ovšem chceme, aby zdravotníci, a zejména pak zdravotní sestry, byli povinni vést mnohem méně záznamů a v podobě více odpovídající skutečným potřebám. Podle toho, jaká péče je pacientovi poskytována. Věřím, že toto výrazné zjednodušení administrativy bude pro zdravotníky motivací ve zdravotnictví setrvat a neodcházet mimo obor."²

 NahoruRekapitulace změn ve vyhlášce o zdravotnické dokumentaci

U změn, které nabývají účinnosti až od 1. listopadu 2018 je uvedeno toto datum. Ostatní změny jsou již závazné od 24. července 2018.

1. Kontaktní údaje pacienta (změna od 1. 11. 2018) § 1 odst. 1 písm. b) VZD bod 4

Nově je přidán bod 4, podle něhož od 1. 11. 2018 zdravotnická dokumentace obsahuje také kontaktní údaje pacienta, kterými jsou telefonní číslo, adresa elektronické pošty, případně další kontaktní údaje, pokud jsou pacientem sděleny.

2. Pohlaví pacienta § 1 odst. 1 písm. c)

Pohlaví pacienta se od 24. 7. 2018 nově uvádí jen v případech, je-li určeno.

3. Razítko poskytovatele dříve § 1 odst. 1 písm. f) VZD

S účinností od 24. července 2018 došlo k vynětí povinného používání razítka poskytovatele zdravotních služeb.

K této otázce pak ministerstvo zdravotnictví uvádí: "Identifikace poskytovatele musí ve zdravotnické dokumentaci uvedeno, ale je možno ji uvést jakýmkoliv technickým způsobem, není tak již nadále nutné činit tak prostřednictvím otisku razítka poskytovatele. Nic však poskytovatele nebrání, aby tak činil právě prostřednictvím otisku razítka poskytovatele."³

4. Jednodenní nebo lůžková péče (změna od 1. 11. 2018) [dříve § 1 odst. 1 písm. g) VZD nově § 1 odst. 1 písm. f) VZD

Změna spočívá v částečném rozšíření údajů a dále ve změně textace. Nově musí být součástí zdravotnické dokumentace "... v případě poskytování jednodenní nebo lůžkové péče datum a čas přijetí pacienta do péče a datum a čas ukončení péče o pacienta, včetně informace o způsobu vyrozumění osoby, která by měla zajistit další péči o pacienta, který se s ohledem na svůj zdravotní stav neobejde bez pomoci další osoby, nebo o způsobu a čase podání informace o zamýšleném propuštění tohoto pacienta příslušnému obecnímu úřadu, datum a čas přeložení pacienta k jinému poskytovateli, popřípadě jeho přeložení na jiné oddělení zdravotnického zařízení, nebo datum a čas úmrtí pacienta⁴."

5. Pacienti s omezenou svéprávností (změna od 1. 11. 2018) [dříve § 1 odst. 1 písm. i) VZD, nově § 1 odst. 1 písm. h) VZD

Vyhláška nově reflektuje právní úpravu omezení svéprávnosti podle zákona č. 86/2012 Sb., občanský zákoník, který upravuje podmínky pro omezení svéprávnosti (nikoliv zbavení či omezení ve způsobilosti k právním úkonům).

Nově je tak součástí zdravotnické dokumentace informace o tom, zda jde o pacienta s omezenou svéprávností tak, že není způsobilý posoudit poskytnutí zdravotních služeb, popřípadě důsledky jejich poskytnutí.

6. Identifikační a kontaktní údaje dalších osob (změna od 1. 11. 2018) § 1 odst. 1 písm. i) VZD

Vyhláška nově zakotvuje, že se ve zdravotnické dokumentaci vedou také identifikační a kontaktní údaje zákonného zástupce pacienta, opatrovníka pacienta nebo další osoby oprávněné udělit souhlas za pacienta.

7. Údaje týkající se pacienta se zdravotním postižením (změna od 1. 11. 2018) § 1 odst. 1 písm. j) VZD

Toto ustanovení nově uvádí jako součást zdravotnické dokumentace, že u pacienta se zdravotním postižením se zaznamenávají informace o nezbytných zdravotnických prostředcích, popřípadě zvláštních pomůckách, které pacient používá.

Podle výkladu ministerstva zdravotnictví (dále také jako "MZ") se "... nejedná o všechny zdravotnické prostředky, ale ty, které pacient používá dlouhodobě a je třeba při poskytování zdravotních služeb vzít zřetel na potřebu pacienta je používat. V případě pacienta se sluchovým postižením nebo kombinovaným sluchovým a zrakovým postižením se zaznamenává též informace o formách komunikace, které pacient preferuje." ⁵

Toto je podle MZ z důvodu, "... aby poskytovatel typicky při opakovaných návštěvách počítal s tím, že bude v kontaktu s tímto pacientem a v některých případech bude potřebovat zajistit podmínky pro komunikaci s tímto pacientem".⁶

Záznam o předepsání léčivých přípravků, potravin pro zvláštní lékařské účely, včetně dávkování a počtu předepsaných balení, nebo zdravotnických prostředků (§ 1 odst. 2 písm. e) bod 1) a záznam o vystavení příkazu ke zdravotnické přepravě, včetně duhu dopravního prostředku prostředků (§ 1 odst. 2 písm. f).

MZ k tomuto uvádí, že vyhláška zavádí "... pravidlo, že za záznam o předepsání léčivých přípravků, potravin pro zvláštní lékařské účely, zdravotnických prostředků, nebo záznam o vystavení příkazu ke zdravotnické přepravě se považuje i stejnopis nebo kopie lékařského předpisu podle zákona o léčivech nebo poukazu podle zákona o zdravotnických prostředcích, resp. stejnopis nebo kopie příkazu ke zdravotnické přepravě.

Poskytovatel tak je oprávněn provést zvláštní zápis, ale plně postačuje, pokud si založí do dokumentace stejnopis nebo kopii receptu, poukazu, resp. příkazu ke zdravotnické přepravě."⁷

Tato změna nabyla účinnosti již 24. července 2018.

8. Záznam o provedení očkování § 1 odst. 2 písm. h)

Vyhláška v tomto případě s účinností od 24. 7. 2018 doplňuje (a rozšiřuje) původní ustanovení tak, že zdravotnická dokumentace obsahuje "záznam o provedení očkování, včetně data provedení očkování, uvedení názvu očkovací látky a čísla šarže, a to v případě poskytovatele, který provedl očkování".⁸

9. Souhlas s poskytováním zdravotních služeb § 1 odst. 2 písm. i)

Vyhláška v tomto případě s účinností od 24. 7. 2018 doplňuje (a rozšiřuje) původní ustanovení tak, že zdravotnická dokumentace obsahuje písemný souhlas pacienta nebo jeho zákonného zástupce, opatrovníka nebo další osoby oprávněné udělit souhlas za pacienta s poskytnutím zdravotních služeb, jestliže povinnost písemné formy souhlasu stanoví jiný právní předpis nebo jestliže s ohledem na charakter zdravotního výkonu byl souhlas v písemné formě poskytovatelem vyžádán.

10. Záznam o použití omezovacích prostředků (změna od 1. 11. 2018) (§ 1 odst. 2 písm. k) VZD

S účinností od 1. 11. 2018 musejí být součástí zdravotnické dokumentace tyto informace o použití omezovacích prostředků (nově implementované povinnosti jsou vyznačeny tučně):

• záznam o indikaci omezení včetně specifikace druhu, důvodu a účelu omezení a stanovení intervalů kontrol a jejich rozsahu; z uvedení důvodu též vyplývá, proč nepostačovalo použít mírnější postup, než je použití omezovacích prostředků,

• čas zahájení a ukončení použití omezovacího prostředku,

• záznamy o průběžném hodnocení trvání důvodů použití omezovacího prostředku,

• záznamy o průběžném hodnocení zdravotního stavu pacienta v průběhu omezení,

• v případě výskytu komplikací jejich popis a způsob řešení,

• jméno, popřípadě jména, a příjmení zdravotnického pracovníka, který použití omezovacího prostředku indikoval; v případě, že použití omezovacího prostředku neindikoval lékař, také jméno, popřípadě jména, a příjmení lékaře, který byl o použití omezovacího prostředku dodatečně informován,

• v případě, že použití omezovacího prostředku neindikoval lékař, záznam lékaře o vyhodnocení odůvodněnosti omezení, včetně času, kdy ji potvrdil,

• informaci o tom, že a kdy byl zákonný zástupce pacienta, popřípadě jiná osoba, které podle zákona o zdravotních službách náleží práva a povinnosti zákonného zástupce, nebo opatrovník pacienta informován o použití omezovacích prostředků.

11. Souhrn informací (epikríza) § 2 písm. c)

S účinností od 24. července 2018 došlo k rozšíření součástí zdravotnické dokumentace, kdy toto ustanovení nově zní (nová část je zvýrazněna tučně):

V případě lůžkové péče se pořizuje souhrn informací (epikríza) o průběhu vyšetření a léčby a plán dalšího léčebného postupu, pokud lůžková péče trvá déle než 7 dnů.

Souhrn informací (epikríza) a plán dalšího léčebného postupu se do zdravotnické dokumentace zaznamenávají alespoň jednou za 7 dnů, v případě dlouhodobé lůžkové péče alespoň jednou za měsíc.

12. Záznamy o radiologické události kategorie A nebo B (změna od 1. 11. 2018) § 2 písm. f) VZD

Od 1. listopadu jsou pak součástí zdravotnické dokumentace rovněž záznamy o radiologické události kategorie A nebo B, při níž tkáňové reakce způsobené chybným ozářením mohou negativně ovlivnit zdravotní stav pacienta, nebo je z důvodu radiologické události nutné provést změny v jeho léčebném postupu, a to v rozsahu podle vyhlášky o radiační ochraně (vyhláška č. 422/2016 Sb., o radiační ochraně a zabezpečení radionuklidového zdroje).

13. Hlášení k infekčním onemocněním § 2 písm. h) VZD

"Pro upřesnění se provazuje povinnost vést příslušné záznamy s povinnostmi podle zákona o ochraně veřejného zdraví."⁹

Toto ustanovení (včetně vyznačených změn) tedy zní následovně:

"Součástí zdravotnické dokumentace vedené o pacientovi jsou: záznam o hlášení infekčního onemocnění, podezření na infekční onemocnění, úmrtí na infekční onemocnění nebo vylučování původců infekčních onemocnění místně příslušnému orgánu ochrany veřejného zdraví k splnění povinnosti podle zákona o ochraně veřejného zdraví."

14. Způsob pořizování zápisů do zdravotnické dokumentace § 3

Nově se stanoví informace, které musejí být uvedeny na každém listu zdravotnické dokumentace. Jsou jimi jméno, popřípadě jména, příjmení a rodné číslo pacienta, datum narození, není-li rodné číslo přiděleno, dále identifikační údaje poskytovatele v rozsahu jméno, popřípadě jména, příjmení poskytovatele v případě fyzické osoby, obchodní firma nebo název poskytovatele v případě právnické osoby a identifikační číslo osoby, bylo-li přiděleno, popřípadě název oddělení zdravotnického zařízení.

Výsledky vyšetření, které nejsou v listinné podobě (typicky grafické, audiovizuální nebo digitální záznamy), musejí být označeny alespoň tak, že lze určit, kterého pacienta se týkají. Tato dílčí změna nastává až od 1. 11. 2018.

Pokud jde o provedení záznamu do zdravotnické dokumentace, je povinností zdravotnického pracovníka, který pacientovi poskytl zdravotní službu, zajistit provedení tohoto záznamu a musí správnost takového záznamu potvrdit svým podpisem (samozřejmě s čitelným uvedením svého jména a příjmení). Samotný záznam však může pořídit jiná osoba.

Je-li ze způsobu provedení zápisu do zdravotnické dokumentace zřejmé, že jej provedl jeden zdravotnický pracovník, nemusí podepisovat každý dílčí zápis v průběhu dne nebo směny, ale postačuje, podepíše-li tento zdravotnický pracovník v průběhu dne nebo směny provedení posledního zápisu.¹⁰

15. Přerušení běhu lhůt pro uchování § 5 odst. 2

S účinností od 24. července 2018 byla vyňata část ustanovení § 5 odst. 2 upravující přerušení běhu lhůt pro dobu uchování dokumentace. Tato změna se do citovaného ustanovení promítla takto: "Zdravotnická dokumentace se uchovává po dobu 5 let a označuje se vyřazovacím znakem ‚S‚, pokud není jiným právním předpisem nebo v příloze č. 3 k této vyhlášce stanoveno jinak."

16. Uchování zdravotnické dokumentace podléhající několika různým lhůtám § 5 odst. 4

Od 24. července 2018 došlo k přeformulování (a doplnění) zmiňovaného ustanovení, kdy původní úprava byla zcela nahrazena tímto textem:

Pokud zdravotnická dokumentace, popřípadě její součásti, vedená o pacientovi jedním poskytovatelem svým zařazením nebo věcným obsahem podléhá několika lhůtám pro její uchování podle přílohy č. 3 k této vyhlášce, určí se doba uchování, událost rozhodná pro počítání běhu této doby, a vyřazovací znak vždy podle nejdelší doby uchování. Jde-li o součásti zdravotnické dokumentace, které jsou jejími samostatnými částmi, lze určit dobu uchování, událost rozhodnou…