NahoruINFORMOVANÝ SOUHLAS S název zdravotní služby (zákrok/výkon/léčba)
Poskytovatel zdravotních služeb:
Jméno / obchodní firma:
IČO:
IČZ:
Adresa sídla:
Zápis v obchodním rejstříku či jiné evidenci: (např. národní registr poskytovatelů zdravotních služeb)
Pracoviště: název konkrétního oddělení, identifikační číslo pracoviště
Vážený paciente,
děkujeme, že jste si k navrhované zdravotní službě vybral naše zdravotnické zařízení.
Vaše diagnóza
Váš ošetřující lékař u Vás diagnostikoval nemoc. Příčinou nemoci je s největší pravděpodobností ................................................................................................................................................................... V současnosti je nemoc ve stadiu .......................................…, a proto Vám Váš ošetřující lékař doporučuje podstoupit zákrok/výkon/léčbu (dále jen „zákrok”). Pokud Vám žádná zdravotní služba nebude poskytnuta, nemoc se pravděpodobně bude dále vyvíjet tak, že ….............................................
Popis zdravotní služby
Účelem navrhovaného zákroku je …......................................................................................................... Povaha zákroku spočívá v tom, že …………............................................................................................. (popis průběhu zákroku).
Předpokládáme, že v důsledku zákroku …............................................................................................... (popis žádoucího stavu po provedení zákroku).
Přes veškerá opatření se v souvislosti se zákrokem mohou vyskytnout komplikace.
Častými riziky jsou např.:
-
zvýšená teplota bezprostředně po zákroku: organismus může na zákrok reagovat zvýšenou tělesnou teplotou; tato reakce je krátkodobá a obvykle odezní do 48 hodin po zákroku,
-
alergická reakce na použitý léčivý přípravek: může se objevit po aplikaci léčiva zpravidla do několika desítek minut a může mít různou podobu – vyrážku, svědění kůže, obtíže s dýcháním apod. V takovém případě je nutné, abyste informoval svého ošetřujícího lékaře, který Vám případně dá protialergické léky.
Zvláště nebezpečnou komplikací, i když se vyskytuje velmi zřídka, je např. poškození nervů v oblasti zákroku, v jejímž důsledku by byla omezena či ztracena citlivost Vaší dolní končetiny. Tato komplikace nastává zhruba u 3 až 5 % případů.
Nezbytnou součástí navrženého zákroku jsou i následující zdravotnické služby: např. zavedení katetru (plastové hadičky) do žíly, krevní transfuze. Ohledně těchto zdravotních služeb budete poučen separátně a mohou Vám být poskytnuty jen na základě Vašeho informovaného souhlasu.
Alternativy navrhované zdravotní služby
Alternativním řešením k navrženému zákroku by byla např. klasická operace namísto laparoskopické. Výhodou klasické operace oproti laparoskopické je ............................................................................…, nevýhodou naopak …................................................................................................................................
Alternativou je i onemocnění nijak neléčit. Pokud se rozhodnete, že si poskytnutí žádné zdravotní služby nepřejete, Váš zdravotní stav se bude zřejmě dále vyvíjet tak, jak je popsáno výše v rámci informací o Vaší diagnóze.
Dopady navrhované zdravotní služby na Váš život
Pro dosažení co nejlepších výsledků bude třeba, abyste dodržel předoperační režim, v jehož rámci např. nebudete minimálně 4 hodiny před operací pít ani jíst, a pooperační režim, který obnáší např. klid na lůžku po dobu minimálně 6 hodin po zákroku.
Bezprostředně po zákroku budete pravděpodobně pociťovat mírné až střední bolesti v místě zákroku. Proti těmto bolestem Vám ošetřující lékař na Vaši žádost poskytne utišující léky. V případě, že by bolesti do 48 hodin po zákroku neodezněly, informujte prosím personál našeho zdravotnického zařízení.
Pracovní neschopnost může v závislosti na Vaší profesi trvat např. 8–15 dní. Konkrétní délku pracovní neschopnosti doporučí Váš ošetřující lékař v závislosti na vývoji Vašeho zdravotního stavu po zákroku.
Následkem zákroku budete dočasně / trvale omezen ve Vašem obvyklém způsobu života, např. dočasným / trvalým snížením pohyblivosti. V místě zákroku zůstane po zákroku jizva o velikosti 4 až 7 centimetrů.
Při standardním průběhu nebude zákrok mít vliv na Vaši zdravotní způsobilost. / V důsledku zákroku se Vaše zdravotní způsobilost změní tak, že nebudete schopen vykonávat práce ve výškách. Konkrétní stanovení zdravotní způsobilosti bude možné provést až po dokončení léčby příslušným lékařem.
Léčebný režim v souvislosti s navrhovanou zdravotní službou
V návaznosti na zákrok bude potřeba, aby např. Vaše dolní končetina byla znehybněna sádrou nebo ortézou. Po zákroku bude potřeba, abyste z preventivních důvodů minimálně po 3 týdny nosil kompresní zdravotní punčochy.
Následující léčebný postup zahrnuje např. postupnou rehabilitaci a…
