Systém DRG - způsob financování nemocnic

6.7.5

Systém DRG – způsob financování nemocnic

Ing. Jana Bellová, Ph.D., Ing. Jaroslav Zlámal, Ph.D.

V předcházejícím článku jsme se zabývali způsoby financování zdravotní péče v ČR a uvedli jsme, že způsobu financování systémem DRG, jakožto převažujícímu způsobu financování nemocnic, budeme věnovat samostatný článek. Proto se nyní v tomto článku této tematice věnujeme podrobněji. Je to zejména proto, že nemocnice představují zdravotnické subjekty, které čerpají cca polovinu veškerých finančních prostředků věnovaných na zdravotnictví. K tomu je třeba připočítat ještě velkou a stále vzrůstající potřebu léků a zdravotních pomůcek čerpaných právě těmito zdravotnickými institucemi.

 NahoruHistorie DRG

Po zavedení veřejného pojištění zdravotní péče v ČR v 90. letech minulého století se hledaly a zkoušely různé systémy financování zdravotní péče v lůžkových zařízeních, především v nemocnicích. V současné době většina nemocnic v ČR přešla na systém financování zdravotní péče poskytované v těchto zařízeních pomocí DRG. I když tento systém má samozřejmě i své nevýhody, jeho implementace se stále rozšiřuje a zdokonaluje se zohledňováním českých podmínek a specifických faktorů.

Již v 70. letech byla univerzita v Yale, USA, pověřena úkolem vytvořit systém úhrad pro nemocnice. Výsledkem byl vznik systému DRG (diagnosis related group) neboli platby za diagnostickou skupinu. V publikaci Analýza a vyhodnocování systémů zdravotní péče se uvádí: "Jde o homogenní seskupování pacientů, kteří podle názoru lékaře vyžadují zhruba ekvivalentní režimy péče, a tudíž spotřebují podobná množství nemocniční péče."¹ Američtí lékaři všech tehdejších specializací vypracovali kódovaný seznam nemocí vyžadujících nemocniční léčbu, s číselným označením od nejmírnějších až po složité a komplikované nemoci daného lékařského oboru a u každé skupiny určili průměrnou, dolní a horní mez předpokládané hospitalizace. Ústředním principem tohoto medicínsko-ekonomického systému je tedy základní princip, který vychází z toho, že nemocní zařazení do dané skupiny tohoto úhradového systému, budou mít podobné náklady na léčení. Nedochází však k platbám za skutečné náklady léčby, nýbrž za "předpokládané" náklady. Není tak zohledňován rozdíl mezi pacienty se stejnou diagnózou, ale s odlišnými náklady, neboť za oba pacienty dostane nemocnice stejnou úhradu. Systém by tedy z principu měl motivovat zdravotníky k efektivnímu poskytnutí zdravotní péče, zejména důrazem na přiměřenou délku hospitalizace a snižování nákladů.

V roce 1983 byl tento systém uveden do praxe a začal se používat i mimo americký Medicare. Později se rozšířil do Evropy a v současné době u nás používá tento systém požadavků na úhradu zdravotní péče cca 80 % nemocnic. K problematice postupného zavádění DRG v ČR je třeba říct, že financování nemocniční péče počátkem 90. let bylo založeno na paušální platbě. Ta vycházela z reality předchozího roku před zavedením paušálu, což znamenalo, že ten subjekt, který měl vysoké náklady, měl také lepší výchozí pozici, neboť paušál byl pouze indexovaný (indexem inflace) stav nákladů předchozího roku. Ten, kdo se snažil před závěrem onoho předchozího roku ušetřit, byl zavedením paušálu poškozen. Je zřejmé, že paušální platba nebyla optimálním způsobem financování nemocnic, a proto se přistoupilo na aplikaci systému DRG převzetím a úpravami amerických programů (systém je založen na počítačovém zpracování s úpravami na české podmínky). Zavádění systému probíhalo v několika krocích a postupně.

 NahoruZavádění DRG v ČR

Projekt zavádění úhrad nemocnicím pomocí systému DRG v České republice pod gescí Všeobecné zdravotní pojišťovny (VZP) začíná od roku 1995, a to na základě spolupráce s americkou vládní agenturou USAID a firmou 3M. V roce 1997 byly zahájeny v České republice první, tzv. pilotní projekty, zavádění systému DRG pod gescí VZP, avšak rokem 2001 převzalo úlohu gestora v implementaci DRG přímo Ministerstvo zdravotnictví. Vznikla Rada pro DRG, v níž byli zástupci zdravotních pojišťoven, lékařské komory, asociací nemocnic (včetně soukromých) a ministerstva.

Postupné zavádění systému DRG pod gescí VZP probíhalo v experimentálním ověřování převzatého, adaptovaného projektu americké strany pomocí tzv. pilotních projektů. V první fázi šlo o zkoumání poskytovaných služeb a nákladových struktur nemocniční péče, zúčastnilo se jí 19 nemocničních zařízení. Do druhé fáze se již zapojilo celkem 82 nemocnic a projekt se ověřoval v období do roku 2000. Již v našem předchozím příspěvku jsme uvedli, že systém DRG je založen na předpokladu, že existuje srovnatelnost nákladů na léčbu pacienta s obdobnými léčebnými nároky na terapii, tedy že náklady na pacienty s danou diagnózou se od sebe nebudou příliš lišit, vzhledem k tomu, že léčebné postupy budou přibližně stejné. DRG pak představuje určitý počet klasifikačních skupin (v USA je jich 467, v ČR 636) pro zařazení pacientů s podobnými léčebnými a ekonomickými parametry. České adaptace projektu se zúčastnila celá řada našich odborníků, lékařů jednotlivých specializací, a výsledkem bylo, jak je uvedeno, podstatné rozšíření klasifikačních skupin oproti americkému systému. To si vyžádalo podstatné úpravy programů, a to nejen v důsledku tohoto určení a počtu skupin, ale i na základě dalších nutných úprav.

Již v první fázi pilotního projektu byl vytvořen první číselník DRG k určování úhrad s relativními vahami, který byl složen z relativních vah státu New York (25 %), relativních vah stanovených ze skutečných nákladů nemocnic (rovněž 25 %) a ze skutečných úhrad VZP (50 %). Tato metoda nebyla příliš zdařilá, neboť jednotlivé relativní váhy číselníku nijak neodpovídaly skutečné výši nákladů nemocnic, navíc silně ovlivněných výchozí základnou, tedy výší předchozího paušálu.

Systém DRG v této verzi složení silně kopíroval hodnoty předcházejících paušálních plateb a docházelo rovněž k retrospektivnímu stanovení základní sazby. Tento fakt velmi ovlivnil jednání poskytovatelů nemocniční zdravotní péče. V první pilotní verzi se také ověřovalo, jak se lékaři budou orientovat v počítačovém programu a zda nebudou vznikat chyby především v zařazování do jednotlivých DRG.

V druhé fázi pilotního projektu VZP se ověřovala jednak funkčnost správného zařazování pacientů s příslušnými důvody hospitalizace na základě platného seznamu výkonů a jednak možnost využití daného principu stanovení relativních vah a základní sazby. Výsledkem této fáze bylo odmítnutí tohoto systému ze strany nemocnic, neboť, jak se ukázalo, na základě zmíněných výpočtů, zejména relativních vah a základní sazby, by implementací toho systému došlo u většiny zúčastněných nemocnic ke značnému poklesu úhrad, a tudíž celkové výše jejich finančních prostředků. Z výsledků tohoto ověřování tedy vyplynuly dosti závažné nedostatky, kdy mj. byly zjištěny i chyby v charakteristikách a definicích některých DRG skupin. Na druhé straně však tento experiment přinesl i pozitivní zjištění, zejména ve vykazování diagnóz i zjevné úsilí ke zkracování průměrné hospitalizační doby. Nicméně i přes uvedené nedostatky pilotní projekt prokázal zájem o realizaci tohoto způsobu úhrad lůžkové péče v nemocnicích a (po korekcích uvedených faktorů) poměrně rychlou možnost implementace tohoto systému plateb do prostředí českých nemocnic. Proto se další iniciativy v zavádění systému DRG ujalo přímo ministerstvo zdravotnictví, které za spoluúčasti všech zainteresovaných zdravotnických subjektů, včetně všech tehdejších zdravotních pojišťoven, vytvořilo tzv. Národní referenční centrum (NRC), instituce, která byla pověřena zaváděním systému DRG do praxe.

Pod vedením této instituce začaly práce na tvorbě českého národního klasifikačního systému, vytvoření systému s jednotnou metodikou, motivujícího k efektivnímu a hospodárnému řízení nemocniční péče, snižování nákladů, systému umožňujícího objektivní srovnávání poskytované zdravotní péče z hlediska kvality, objemu a nákladů mezi jednotlivými nemocnicemi stejné kategorie, jakožto i se zahraničními subjekty. Pro finální systém DRG byl pod gescí ministerstva zdravotnictví a na základě činnosti NRC zvolen a pak následně implementován systém IR DRG (International Refined DRG), který patřil a patří mezi nejnovější systémy DRG a který také nejlépe vyhovoval požadovaným atributům, neboť na rozdíl od ostatních systémů, které, jak bylo popsáno, vyžadovaly úpravy klasifikací na národní úroveň, tento systém přímo užívá stejné klasifikační systémy, jako se používají v českých nemocnicích.

Stejná obsahová struktura členění jednotlivých DRG tohoto mezinárodního systému tudíž umožňuje všem uživatelům jak mezinárodní srovnávání, tak i možnost kvalifikovat data v rozdílných klasifikacích akceptovaných dat. IR DRG je tedy zcela vyhovujícím mezinárodním systémem, vzniklým na základě sběru a hodnocení dat z různých zemí světa. Tento systém klasifikuje celou šíři akutní péče a vychází plně z Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN).

Tento akceptovaný systém byl v pozdějších letech ještě několikrát tzv. kultivován, zejména doplňován, byly vytvořeny manuály pro algoritmizaci případů, nicméně, jak již bylo zmíněno, tento systém byl implementován jako úhradový systém financování nemocniční péče většinou českých nemocnic a je nyní základním systémem pro čerpání finančních prostředků nemocnic od zdravotních pojišťoven.

 NahoruV čem spočívají hlavní principy systému DRG

Jak je patrné již z úvodní definice, vycházeli tvůrci tohoto systému z předpokladu, že určitá nemoc vedoucí k hospitalizaci má ve své bázi každého pacienta zachyceny atributy, které předurčují délku pobytu, způsob léčení a vynakládané náklady daného nemocničního zařízení. To je základní báze pro každého člověka, k ní se vážou další atributy (jako jsou věk, komplikace atd.), které v komplexu pak vyjadřují skutečnou potřebnou délku hospitalizace a které představují vstupní údaje pro výpočet délky hospitalizace i náklady.

"Hospitalizačním případem je pro potřeby DRG pobyt daného pacienta v jedné nemocnici, a to v časové řadě, která nebyla přerušena na více než jeden kalendářní den ode dne přijetí na akutní lůžko do dne ukončení hospitalizace na akutním lůžku."² Přeložení pacienta mezi odděleními v rámci jedné nemocnice je pokládáno za jednu hospitalizaci. Atributů upřesňujících základní bázi je kromě zmíněného věku či komplikací více a budeme se jimi v následujícím textu podrobněji zabývat.

Způsob úhrady tímto systémem tedy vychází z předpokladu, že existuje srovnatelnost nákladů na léčbu pacienta s obdobnými medicínskými nároky na terapii.

DRG pak představuje určitý počet klasifikačních skupin pro zařazení pacientů s podobnými medicínskými a ekonomickými parametry. Pro stanovení úhrady je dále potřeba pacienta diferencovat podle toho, jestli bude léčen konzervativně (medikamentózně) nebo bude potřebovat operaci, přičemž náklady na operační léčbu jsou daleko vyšší než náklady na léčbu konzervativní.

Kromě toho je pacient diagnostikován ještě podle dalších čtyř znaků:

1. primární diagnózy, věku a pohlaví (cena s věkem obecně roste a ženy dostávají víc),
2. sekundární diagnózy a komorbidity,
3. komplikací a
4. zvláštních výkonů.

Systémům, ve kterých jsou pacienti podle výše uvedených atributů svého onemocnění zařazeni do určitých diagnostických skupin, se říká "Case mix".

Výše platby diagnostické skupiny je pak určena následujícím vztahem:

 Nahorucena diagnostické skupiny = specifická váha DRG x základní sazba,

kde specifická váha pacienta neboli Case mix index skupiny DRG je relativní vážená hodnota, která vyjadřuje náročnost jednotlivých skupin DRG na finanční zdroje. Vypočítá se jako "podíl průměrného nákladu na jeden příklad v DRG skupině a celkového průměrného nákladu na jeden příklad.

Váha = 1,00 odpovídá průměrnému nemocnému, číslo větší než 1,00 vyjadřuje složitějšího – komplexněji léčeného, a tedy finančně náročnějšího pacienta, číslo nižší než jedna vyjadřuje opačnou situaci.

Po přijetí pacienta do nemocnice je provedeno jeho zařazení pod hlavní diagnózu, která byla důvodem jeho hospitalizace. Jestliže byl pacient přijat s více zásadními diagnózami, určí se za hlavní diagnózu ta finančně náročnější. Diagnózy se kódují, k tomu se používá Mezinárodní klasifikace nemocí, kterou v ČR vydává a aktualizuje ÚZIS ČR.

Další charakteristikou hospitalizačního případu k úhradě je stanovení případné vedlejší diagnózy. Ta je uvedena v případě, že pacient měl před přijetím do nemocnice nějaké jiné, další onemocnění (komorbiditu) nebo jestli je hospitalizace něčím komplikována (nejčastější příčinou komplikace je cukrovka, nicméně komplikací může být více). Za komplikaci se pak pokládá skutečnost, která prodloužila průměrnou délku hospitalizace alespoň o 1 den nejméně v 75 % případů. Podle závažnosti těchto vedlejších souběžných atributů se pak určuje, zda se jednalo o případ:

1. bez závažnější komplikace nebo komorbility (bez CC),
2. se závažnější CC anebo
3. s velmi závažnou komplikací či komorbilitou (MCC – Major Complication or Comorbility).

Vedlejší diagnóza se kóduje jen v případě, že měla vliv na průběh a délku léčby, tzn. náklady na péči (podle metodiky MKN – mezinárodní klasifikace nemocí). Mezi další charakteristiky hospitalizačního případu patří i kódy:

• provedených výkonů,

• způsobu ukončení hospitalizace (propuštění do domácí péče, přeložení do následné péče, přeložení

do jiného zdravotnického zařízení, úmrtí),

• délky hospitalizace,

• pohlaví, věku, porodní hmotnosti a

• ZUM (zvlášť účtovaného materiálu) a ZULP (zvlášť účtovaných léčivých přípravků).

Stanovení hlavní a případné vedlejší diagnózy, jakožto i ostatních údajů, je důležitou přípravou k propočtům úhrady nákladů na léčbu a terapii nemocných, které se provádějí pomocí specifických počítačových programů. Nejprve si podrobněji popišme tyto atributy vztahující se ke každému hospitalizovanému pacientovi.

 NahoruAtributy hospitalizačního případu

Pro předpokládané náklady hospitalizovaného pacienta je rozhodujících několik atributů, resp. jejich souběh, důvod hospitalizace (čili hlavní diagnóza, případné další, tedy vedlejší diagnózy, jichž může být několik), průběh nemoci, a další uvedené charakteristiky hospitalizačního případu.

Podívejme se na hlavní atributy, které uvádějí lékaři při sestavování požadavku na úhrady od zdravotních pojišťoven.

• Hlavní diagnóza

Hlavní diagnóza je důvodem hospitalizace. Má být označena jako hlavní až po skončení hospitalizace, je to diagnostikovaný stav na konci případu akutní lůžkové péče vyhodnocený jako hlavní diagnóza až po všech vyšetřeních a zákrocích, stav, který byl primárním důvodem potřeby hospitalizace v nemocnici. Pokud těchto stavů je více a stanovení hlavní diagnózy je otázkou výběru, za hlavní diagnózu se pokládá ten, který je na čerpání finančních prostředků nejvíce náročný. Pokud u daného pacienta není možné jednoznačně stanovit hlavní diagnózu, je třeba jako základní stav vybrat hlavní příznak, patologický nález pacienta. Případné onemocnění a stavy, které nastaly teprve v průběhu hospitalizace, nelze označit za hlavní diagnózu.³

Již samotný princip označení jednoho z důvodů hospitalizace při souběhu více faktorů není – byť v ojedinělých případech – optimální a při souběhu více diagnóz u jednoho pacienta může vést k chybám, které většinou pak mají dopad na finanční stránku věci. Někdy však není rozhodování mezi určením hlavní a vedlejší diagnózy snadné a nelze jednoznačně stanovit medicínsky důležitější. Z tohoto důvodu je i v systému DRG nutná kontrola revizními lékaři zdravotních pojišťoven a komunikace mezi lékaři.

• Vedlejší diagnóza (diagnózy)

Uvádění vedlejších diagnóz současně s hlavní diagnózou v jejich kodifikované i slovní podobě souběžné s hlavní diagnózou ještě dále specifikuje nezbytné náklady na léčbu a lékařské zákroky při onemocnění nebo změně klinického stavu, které mají prokazatelný vliv na péči o pacienta v průběhu hospitalizace. "Vedlejší diagnózy jsou vykazovány, jestliže prokazatelně vzniknou v průběhu hospitalizačního případu, tzn. že nejsou přítomny u pacienta před přijetím do nemocnice. Současně musí ovlivnit průběh léčby tak, že je nutné další nezbytné opatření (například další klinické vyšetření, terapeutický zákrok, monitorování, případně zvýšená ošetřovatelská péče)."⁴ Vedlejší diagnózy umožňují zpřesnění a zdůvodnění výše nákladů při odlišnostech v průběhu léčby základního onemocnění a jsou specifické u jednotlivých pacientů. I tato oblast je kontrolována revizními lékaři zdravotních pojišťoven.

• Délka hospitalizace

Pro vymezení…