NahoruSOUHLAS S HOSPITALIZACÍ
Poskytovatel zdravotních služeb:
Jméno / obchodní firma:
IČO:
IČZ:
Adresa sídla:
Zápis v obchodním rejstříku či jiné evidenci: (např. národní registr poskytovatelů zdravotních služeb)
Pracoviště: název konkrétního oddělení, identifikační číslo pracoviště
Vážený paciente,
s ohledem na Váš zdravotní stav Váš ošetřující lékař doporučuje, abyste byl hospitalizován. Hospitalizace znamená, že Vám bude po dobu delší než 24 hodin v našem zdravotnickém zařízení poskytována lůžková péče. Děkujeme, že jste si pro hospitalizaci vybral naše zdravotnické zařízení.
Důvod hospitalizace
Hospitalizace je Vám doporučována proto, že máte podstoupit zákrok, jehož provedení ambulantní formou není možné.
Během hospitalizace pravděpodobně vznikne potřeba poskytnout Vám zdravotní služby. O poskytnutí navrhovaných zdravotních služeb budete vždy předem srozumitelně informován a tyto služby Vám budou moci být poskytnuty pouze na základě Vašeho informovaného souhlasu.
Předpokládaná doba hospitalizace
V současné době předpokládáme, že hospitalizace potrvá 1 týden. Pokud se tento odhad změní, budeme Vás o tom informovat. Platnost souhlasu s hospitalizací není časově omezena, což znamená, že v případě prodloužení odhadované doby hospitalizace nebudete muset znovu podepisovat souhlas s hospitalizací. Souhlas s hospitalizací můžete kdykoliv odvolat a naše zdravotnické zařízení opustit, pokud nebude existovat zákonný důvod, kdy je možné pacienta hospitalizovat i bez jeho souhlasu.
Zároveň pokud Vám v průběhu hospitalizace bude na základě Vašeho souhlasu poskytována zdravotní služba a Vy následně souhlas s takovou zdravotní službou odvoláte, přestože s jejím prováděním bylo již započato a její přerušení by mohlo způsobit vážné poškození Vašeho zdraví nebo ohrožení Vašeho života, odvolání souhlasu bude neúčinné.
Informace o Vašem zdravotním stavu žádáte poskytnout následujícím osobám:
Jméno a příjmení: .............................................................................................
Datum narození: ...............................................................................................
Adresa trvalého pobytu: ...................................................................................
Kontaktní údaje (telefon apod.):........................................................................
Rozsah informací poskytovaných těmto osobám:.............................................
Forma poskytovaných informací: např. telefonicky, ústně, písemně apod.
Tyto osoby jsou/nejsou oprávněny nahlížet do zdravotnické dokumentace vedené o Vás zdravotnickým zařízením a jsou/nejsou oprávněny pořizovat si z ní kopie a výpisy. Tento souhlas s poskytováním informací můžete kdykoliv změnit či odvolat.
Informace o Vašem zdravotním stavu nesmějí být poskytnuty následujícím osobám:
Jméno a příjmení: .............................................................................................
Datum narození:…
