Problematika znaleckých posudků ve zdravotnictví

3.7.3

Problematika znaleckých posudků ve zdravotnictví

JUDr. Jan Mach, Advokát s praxí převážně zaměřenou na medicínské právo

Je-li zkoumána právní odpovědnost zdravotnického zařízení nebo zdravotnického pracovníka v odborných záležitostech, je nutno řešit především otázku, zda došlo či nedošlo k odbornému pochybení nebo k odborně nesprávnému postupu. Pak je vždy kardinálním důkazem znalecký posudek z oboru zdravotnictví. To se týká jak případů trestního stíhání zdravotnických pracovníků a trestního řízení, tak případů občanskoprávních žalob o náhradu škody nebo na ochranu osobnosti. Stejná otázka je ovšem zkoumána i za situace, kdy je profesní komoře zřízené zákonem podána stížnost na odborně chybný postup člena komory, nebo za situace, kdy je příslušnému orgánu státní správy podána stížnost na poskytovatele zdravotní péče (zdravotnické zařízení) a orgán státní správy řeší, zda zahájí správní řízení o uložení pokuty nebo jiné sankce nebo zda bude hodnotit stížnost jako nedůvodnou. Ve všech těchto případech se rozhodující orgán neobejde bez expertního posouzení správnosti či nesprávnosti odborného postupu. Zejména v trestním a občanskoprávním řízení pak toto expertní hodnocení má zpravidla podle trestního řádu i podle občanského soudního řádu formu řádného znaleckého posudku. Účelem této kapitoly tedy není pojednat o znaleckých posudcích z oboru zdravotnictví, které vypracovávají soudní lékaři k problematice příčiny smrti nebo povaze poranění v případě kriminálních deliktů, ani případy, kdy znalci z oboru zdravotnictví, odvětví psychiatrie zkoumají příčetnost či nepříčetnost pachatele trestného činu nebo otázku způsobilosti či nezpůsobilosti k právním úkonům konkrétní fyzické osoby. Tato kapitola se výlučně týká případů, kdy s oudní znalec z oboru zdravotnictví hodnotí správnost či nesprávnost odborného postupu lékaře nebo jiného zdravotnického pracovníka.

Druhy expertního hodnocení odborné činnosti zdravotníků

Podle platné právní úpravy můžeme v současné době rozlišit následující postupy při zkoumání správnosti odborného postupu poskytovatele zdravotní péče:

• odborné vyjádření,

• znalecký posudek vypracovaný jedním soudním znalcem,

• znalecký posudek vypracovaný jedním soudním znalcem s přibráním konzultantů s další odborností,

• ústavní znalecký posudek vypracovaný znaleckým ústavem,

• posudek územní znalecké komise kraje,

• posudek Ústřední znalecké komise Ministerstva zdravotnictví,

• odborný posudek oborové komise vědecké rady České lékařské komory.

Po přijetí nového zákona o zdravotních službách se předpokládá ukončení činnosti Ústřední znalecké komise Ministerstva zdravotnictví a územních znaleckých komisí krajů. Nadále se však umožňuje, aby při šetření stížností kraj jmenoval nezávislou odbornou komisi, která předloží odborný posudek jako podklad pro vyhodnocení stížnosti. Patrně i Ministerstvo zdravotnictví v rámci svých řídících kompetencí, zejména tam kde půjde o poskytovatele zdravotních služeb zřízených Ministerstvem zdravotnictví, bude mít kompetenci ustavit k řešení jednotlivých stížností nezávislou odbornou komisi, která předloží odborný podklad pro vyhodnocení stížnosti. Za velmi pozitivní lze považovat skutečnost, že tyto nezávislé odborné komise nebudou již označovány za "znalecké“, což bylo mnohdy velmi zavádějící, neboť nikdy nešlo o znalecké posudky, ale vždy pouze o odborné posudky příslušné komise.

V jednotlivých případech se může ať již orgán činný v trestním řízení, orgán komory řešící stížnost, kraj nebo i soud spokojit s odborným vyjádřením dostatečně erudovaného odborníka, v našem případě zpravidla lékaře se specializovanou způsobilostí v příslušné odbornosti. Má-li být odborné vyjádření podkladem pro rozhodování disciplinárního orgánu České lékařské komory, vyžaduje se podle disciplinárního řádu České lékařské komory, aby ten, kdo odborné vyjádření vypracuje, byl držitelem osvědčení pro výkon funkce vedoucího lékaře a primáře ve zdravotnickém zařízení. Ve většině případů však nepostačí vypracování odborného vyjádření a zejména v trestním řízení a v občanskoprávním soudním řízení je zásadním podkladem pro posouzení otázky, zda odborný postup zdravotníků byl správný, či nikoli, znalecký posudek.

Vypracováním znaleckého posudku může být pověřen soudní znalec zapsaný v seznamu soudních znalců vedeném u příslušného krajského soudu nebo u Ministerstva zdravotnictví. V některých případech výjimečně, není-li k dispozici znalec zapsaný v příslušném seznamu, může orgán činný v trestním řízení ustanovit znalce tzv. ad hoc, tedy odborníka, o jehož odborné erudici není pochyb a který je způsobilý vypracovat znalecký posudek, byť není zapsaným soudním znalcem, a příslušný soud nebo orgán činný v trestním řízení ho pro daný případ znalcem ustanoví. Tyto případy však bývají spíše výjimečné.

Je-li ustanoven znalcem odborník zapsaný v seznamu znalců, v některých případech orgán činný v trestním řízení nebo soud, který ho ustanovil, současně do ustanovení uvede, že se znalci povoluje přibrání konzultanta z jiné odbornosti. Pokud se tak nestane a ustanovený znalec shledá, že je třeba, aby se k věci kromě jeho odbornosti vyjádřil ještě znalec z jiné odbornosti, může sám požádat soud nebo orgán činný v trestním řízení, aby mu přibrání konzultanta povolil. Konzultant by však neměl nahradit znalce příslušné odbornosti a měl by se vyjadřovat pouze k sekundárním otázkám souvisejícím s posuzovaným případem (např. znalec z oboru chirurgie posuzující správnost či nesprávnost postupu chirurga si k řešení dílčích otázek přibere konzultanta z oboru soudního lékařství).

Po podání této obecné informace o znalecké činnosti ve zdravotnictví se nyní zaměříme na konkrétní praktické problémy, které by lékař či jiný poskytovatel zdravotních služeb měl znát, aby se dokázal orientovat v situaci, kdy bude expertně posuzována jeho vlastní činnost nebo činnost jeho zdravotnického zařízení při řešení trestního oznámení, soudní žaloby, stížnosti apod. Také zdravotník, jehož činnost je posuzována a u něhož má být zhodnoceno, zda postup byl správný či nesprávný, má v rámci tohoto řízení svá určitá práva, která je třeba znát a je nutné dokázat se v této problematice dobře orientovat v zájmu své vlastní právní ochrany. K tomu je zaměřena další informace.

Zkoumat správnost zvoleného znaleckého odvětví a odbornou erudici znalce, nebo zpracovatelů ústavního znaleckého posudku

Jakkoli by mělo být samozřejmostí, že orgán činný v trestním řízení nebo soud sám dbá na to, aby k posouzení případu ustanovil znalce příslušné odbornosti a s příslušnou odbornou erudicí, v praxi je situace často opačná a dochází k zásadním pochybením. Pak je plným právem toho, jehož odborná činnost je zkoumána, aby na pochybení upozornil a žádal zjednání nápravy, ať již sám, nebo prostřednictvím svého advokáta.

Znalci z odvětví soudního lékařství zásadně nepřísluší posuzovat správnost či nesprávnost postupu lékaře klinického oboru. Tato skutečnost byla opakovaně konstatována jak v soudní judikatuře, na odborných kongresech, tak i na úrovni Nejvyššího soudu a Nejvyššího státního zastupitelství. Přesto se ještě občas vyskytne situace, kdy zejména orgány činné v trestním řízení považují znalce z odvětví soudního lékařství za odborníka, který je schopen posoudit prakticky cokoli, případně si k tomu účelu může přizvat konzultanta příslušného klinického odvětví. Toto je však nepřípustné. Posuzovat správnost či nesprávnost postupu lékaře určitého klinického oboru, může pouze soudní znalec z téže odbornosti. Rozhodně to nepřísluší znalci z odvětví soudního lékařství.

Soudní lékařství je nepochybně významným oborem, bez kterého by se neobešla kriminalistika ani trestní právo, a posudek znalců z odvětví soudního lékařství má velký význam v řadě případů, posuzovaných orgány činnými v trestním řízení. Posudek z oboru soudního lékařství může mít také svůj nezastupitelný význam i při posuzování právní odpovědnosti lékařů, zejména při interpretaci výsledků pitvy, zhodnocení mechanismu zranění, ohodnocení výše bolestného a ztížení společenského uplatnění, v toxikologickém hodnocení a v řadě dalších případů. Nebude proto výjimkou, kdy vedle znalce z příslušného klinického odvětví bude přibrán i znalec z odvětví soudního lékařství, což je naprosto v pořádku. Měl by se však vyjadřovat jen k otázkám, které mu přísluší, nikoli k otázce správnosti či nesprávnosti postupu lékaře klinického oboru. S tímto názorem opakovaně vyslovili souhlas špičkový představitelé oboru soudního lékařství, například při našich společných přednáškách pro soudce a státní zástupce na Justiční akademii zaujal jednoznačně tento názor jeden z nejvýznamnějších českých soudních znalců prof. MUDr. Přemysl Strejc, DrSc. Shodně se vyjádřili např. i Prof. MUDr. Jiří Štefan, CSc., nebo Doc. MUDr. Přemysl Klír, CSc. Na podnět České lékařské komory upozornilo Nejvyšší státní zastupitelství, krajské a okresní státní zástupce, že otázku správnosti či nesprávnosti postupu lékaře klinického oboru nemůže zkoumat znalec z odvětví soudního lékařství. Ve Sbírce soudních rozhodnutí a stanovisek je pod číslem 20/2000 uvedeno stanovisko, že znalecký posudek musí vypracovat vždy znalec příslušné odbornosti a je nepřípustné, aby posudek samotný vypracoval znalec jiné odbornosti, byť by se na jeho vypracování podílel konzultant příslušné odbornosti.

Nejvyšší soud ČR se vyjádřil tak, že je-li jádrem odborného posuzování, zda postup lékaře byl či nebyl lege artis, v daném případě konkrétně v chirurgii, pak jde o otázky spadající do jiného zdravotnického odvětví, než jakým je odvětví soudního lékařství a nelze se spokojit se znaleckým posudkem z odvětví soudního lékařství (rozsudek Nejvyššího soudu ČR z 26. 6. 1997, sp. zn. 1 Tzn 9/97).

Chybou rovněž je, pokud ve znalecké komisi ústavu není odborník z příslušného oboru, ve kterém je zkoumána správnost či nesprávnost postupu. V nedávné době došlo k případům, kdy znalecká komise lékařské fakulty, která měla posuzovat správnost či nesprávnost postupu lékaře z oboru vnitřního lékařství (interny) byla složena z významných lékařů příslušné lékařské fakulty, z nichž však žádný nebyl odborníkem z oboru vnitřního lékařství. Když na žádost obhajoby a výslovný pokyn státního zástupce byl do komise doplněn odborník z oboru vnitřního lékařství, vyzněl znalecký posudek zásadně jinak, než vyzněl původně. U stejné lékařské fakulty se totéž stalo v případě posuzování správnosti či nesprávnosti postupu ortopeda, kdy ve znalecké komisi fakulty byl sice zařazen chirurg-traumatolog, nikoli však ortoped, ač posuzována byla práce ortopeda, který nebyl traumatologem. Když na výslovnou žádost obhajoby a pokyn státního zástupce byl odborník z oboru ortopedie do komise doplněn, vyzněl opět znalecký posudek významně jinak než znalecký posudek původní. Pokud správnost či nesprávnost postupu všeobecného praktického lékaře za situace, kdy nebyl diagnostikován infarkt myokardu hodnotil kardiolog nebo znalecká komise fakulty složená z kardiologů a internistů bez zařazení znalce z oboru všeobecného praktického lékařství, bylo hodnocení správnosti či nesprávnosti postupu všeobecného praktického lékaře podstatně kritičtější než za situace, kdy na žádost obhajoby a na základě rozhodnutí soudu bylo znalecké zkoumání doplněno o znalce z oboru všeobecného praktického lékařství, a byl dokonce podán znalecký posudek Ústavem všeobecného praktického lékařství lékařské fakulty. Rozsah profesních povinností všeobecného praktického lékaře nemůže hodnotit odborník z oboru interního lékařství nebo kardiologie. Obdobně lze poukázat na případ, kdy otázku, zda všeobecný praktický lékař u konkrétní pacientky pochybil při onkologické prevenci. Nesprávné bylo ustanovení znalce z oboru onkologie – naopak ustanoven měl být znalec z oboru všeobecného praktického lékařství. Znalec z oboru onkologie nemůže znát rozsah profesních povinností lékaře oboru všeobecné praktické lékařství. Nemůže tedy hodnotit správnost či nesprávnost jeho postupu, byť šlo o onkologickou prevenci.

Na chybně zvolenou odbornost znalce je třeba neprodleně upozornit toho, kdo znalce ustanovil, případně v trestním řízení uplatnit právo námitek proti odbornosti znalce s využitím shora uvedených stanovisek. Lze si rovněž vyžádat stanovisko České lékařské komory, jde-li o lékařskou odbornost.

 NahoruOtázky zadané znalci

Je-li zadáván znalecký posudek orgánem činným v trestním řízení nebo soudem, obsahuje zpravidla otázky, na které má znalec odpovědět. Jakýmsi závěrem a vyvrcholením každého znaleckého posudku je pak odpověď na zadané otázky, která zpravidla bývá pro posouzení případu stěžejní. Proto je třeba, aby tyto otázky byly zadány správně, aby nebyly zadávány otázky, které již napovídají skutečnosti, které mají být teprve předmětem posouzení, aby nebyly zadávány otázky jakkoli odborně zavádějící, a naopak aby nechyběly otázky, které jsou pro posouzení případu stěžejní. Velkým nešvarem při zadávání otázek soudním znalcům, ke kterému dochází zejména, zadává-li otázky policejní orgán, je zbytečně velké množství otázek, které se snaží, aby znalec plně objasnil všechny odborné souvislosti případu a dal vlastně policejnímu orgánu jakési podrobné poučení z oboru medicíny, přičemž však někdy chybí zásadní otázka, zda šlo či nešlo o porušení profesních povinností a chybný odborný postup a pokud ano, pak v čem a jaký měl být správný odborný postup. V jiných případech při zadání velkého množství dílčích otázek znalci se zcela vynechá zásadní otázka, zda by v případě správného odborného postupy ke škodlivému následku (úmrtí, újmě na zdraví) nedošlotedy otázka, která má odpovědět na to, zda mezi porušením profesní povinnosti lékaře a škodlivým následkem, existuje či neexistuje příčinná souvislost. Je třeba dbát na to, aby otázky nebyly zavádějící, předem nenaznačovaly, jak má být odpovězeno, nebo nepředestíraly znalci okolnosti či závěry, které ve skutečnosti neexistují nebo nebyly zjištěny či prokázány.

Znalci zkoumajícímu správnost či nesprávnost odborného postupu lékaře či jiného zdravotníka by měly být položeny zejména následující otázky:

1. Šlo o porušení profesních povinností lékaře a chybný odborný postup? Pokud ano, kdo a v čem se dopustil porušení profesních povinností a chybného odborného postupu a jaký měl být správný postup?

2. Měl a mohl lékař (nebo jiný zdravotník) chybnému postupu nebo nezdaru zabránit a zvolit jiný postup s ohledem na svou praxi, kvalifikaci, dané možnosti a okolnosti?

3. Lze postup lékaře (nebo jiného zdravotníka) hodnotit jako zanedbání profesních povinností, nebo šlo o přípustné riziko při provádění příslušného výkonu či při poskytování zdravotní péče?

4. Lze konstatovat, že v případě správného odborného postupu by k úmrtí (újmě na zdraví) nedošlo?

5. Vše ostatní, co považuje znalec za potřebné a vhodné k případu dodat.

Tyto otázky vyplývají z všeobecně uznávaného judikátu Nejvyššího soudu ČR, sp. zn. 7 Tdo 219/2005, který se zabývá otázkou, co lze z právního hlediska považovat za postup non lege artis a jaké skutečnosti je třeba v této souvislosti zkoumat. Poukazuje zejména na skutečnost, že postup non lege artis není samotné stanovení případné chybné diagnózy, ale za postup non lege artis lze považovat teprve závažné porušení postupů při určování…