Postup zájemců o provozování nestátního zdravotního zařízení

6.6.1

Postup zájemců o provozování nestátního zdravotního zařízení

Mgr. Bc. Martin Kůs, advokát v Praze

V současné době je možné evidovat velké množství čerstvých absolventů lékařských fakult, či již zkušených, atestovaných lékařů, kteří uvažují o otevření vlastní praxe. Bohužel nezřídka kdy je možné se setkat se značně zkreslenými představami o délce a složitosti procesu, kterým je nezbytné projít před tím, než bude možné poskytovat lékařské služby ve vlastní ordinaci.

Cílem tohoto článku je popsat přehled úkonů, které je zapotřebí učinit (popřípadě, které bývají běžně učiněny) před tím, než zakládané nestátní zdravotnické zařízení začne poskytovat zdravotní služby :

 NahoruMinimální požadavky na vzdělání

První důležitou otázkou, kterou je nutné zodpovědět, je minimální rozsah odborného vzdělání, které musí každý zájemce o otevření soukromé lékařské praxe splnit.

Přirozenou podmínkou pro to, aby mohla daná osoba poskytovat zdravotní služby, je získání odbornosti v příslušném oboru. V drtivé většině případů však získání pouze vysokoškolského diplomu není dostatečným předpokladem pro otevření vlastní ordinace.

Vzhledem k tomu, že právní předpisy rozlišují zvlášť podmínky pro lékaře, stomatologa a farmaceuta, budou i níže uvedeny podmínky pro každé z výše uvedených zdravotnických povolání:

1. LÉKAŘ

Odborná způsobilost k výkonu povolání lékaře se získává absolvováním nejméně šestiletého prezenčního studia, které obsahuje teoretickou a praktickou výuku v akreditovaném zdravotnickém magisterském studijním programu všeobecné lékařství .

Dle ustanovení § 5 odst. 1 a 3 zákona o podmínkách získávání a uznávání odborné způsobilosti (zákon č. 95/2004 Sb.) platí, že podmínkou pro samostatný výkon povolání lékaře ve vedoucí funkci nebo jako osoby samostatně výdělečně činné anebo jako odborného zástupce poskytovatele zdravotních služeb podle zákona o zdravotních službách je získání specializované způsobilosti, která se dokládá diplomem o specializaci v příslušném specializačním oboru získaným úspěšným ukončením specializačního vzdělávání atestační zkouškou.

2. ZUBNÍ LÉKAŘ

Odborná způsobilost k výkonu povolání zubního lékaře se získává absolvováním nejméně pětiletého prezenčního studia, které obsahuje teoretickou a praktickou výuku v akreditovaném zdravotnickém magisterském studijním programu:

a) zubní lékařství,

b) stomatologie, pokud byl zahájen nejpozději v akademickém roce 2003/2004.

Po získání této odborné způsobilosti pak může zubní lékař vykonávat preventivní, diagnostickou, léčebnou, posudkovou, protetickou a dispenzární péči a vzdělávací, výzkumnou, vývojovou a revizní činnost v oblasti péče o zuby, ústa, čelisti a související tkáně .

3. FARMACEUT

Odborná způsobilost k výkonu povolání farmaceuta se získává absolvováním:

a) nejméně pětiletého prezenčního studia v akreditovaném zdravotnickém magisterském studijním programu farmacie obsahujícím teoretickou a praktickou výuku, z toho nejméně 6 měsíců praxe v lékárně, nebo

b) studia v akreditovaném studijním programu farmacie, pokud byl zahájen nejpozději v akademickém roce 2003/2004 .

Po získání výše uvedené odborné způsobilosti může farmaceut samostatně vykonávat činnosti při přípravě lékových forem léčivých přípravků, při kontrole léčiv v lékárně a v laboratoři pro kontrolu léčiv, při přípravě, kontrole, skladování a výdeji léčiv v rámci poskytování lékárenské péče a u poskytovatelů lůžkové péče a při poskytování odborných informací o léčivech, včetně informací o prevenci onemocnění a informací o podpoře zdraví, a při výdeji, kontrole a uchovávání zdravotnických prostředků. Farmaceut je dále způsobilý vykonávat činnosti, které nejsou poskytováním zdravotních služeb, a to při výrobě a kontrole léčiv a při skladování a distribuci léčiv u distributora léčiv podle zákona o léčivech.

V případě, že by chtěl farmaceut vykonávat jiné činnosti v laboratořích, než činnosti výše uvedené, činnosti při ochraně veřejného zdraví, v zařízeních transfúzní služby, na odděleních nukleární medicíny, klinického farmaceuta a pro výkon vzdělávací, výzkumné, vývojové a revizní činnosti, je nezbytné, aby získal specializovanou způsobilost (úspěšným ukončením specializačního vzdělávání atestační zkouškou nebo absolvováním doplňující odborné praxe podle vzdělávacího programu v akreditovaném zařízení, které vydá uchazeči potvrzení o jejím ukončení) .

Získání specializované způsobilosti je dále podmínkou pro samostatný výkon činnosti při vedení lékárny .

 NahoruRozhodnutí o formě výkonu podnikatelské činnosti

V případě, že se lékař rozhodne poskytovat zdravotní služby sám (tedy nikoliv jako zaměstnanec jiného poskytovatele zdravotních služeb), bude nezbytné učinit velice důležité rozhodnutí, a to zda podnikat jako fyzická osoba (osoba samostatně výdělečně činná (dále jen "OSVČ") nebo založit obchodní společnost (nejčastěji společnost s ručením omezeným).

Obě dvě varianty jsou spojeny s množstvím kladů i záporů. Níže budou popsány jak základní charakteristické rysy obou variant, tak i výčet základních úkonů, které musí být se založením společnosti, resp. počátkem výkonu činnosti jako OSVČ, spojeny.

Výhody a nevýhody poskytování zdravotních služeb jako OSVČ:

+ nižší počáteční náklady,

+ jednodušší administrativa,

+ postačí vést daňovou evidenci namísto podvojného účetnictví,

- ručení celým majetkem,

- ordinaci jako komplex nelze prodat či darovat,

- v případě dlouhodobé nemoci či úrazu takřka nemožné delegování pravomocí na jinou osobu.

Výhody a nevýhody poskytování zdravotních služeb jako společník s.r.o.:

+ jako společník ručíte pouze do výše nesplacených vkladů na základním kapitálu ,

+ snadná převoditelnost ordinace (s.r.o.) na jinou osobu, a to včetně uzavřených smluv,

+ možnost účastnit se více osob na podnikání,

- povinnost vést podvojné účetnictví,

- vyšší administrativní i finanční náročnost při založení, vzniku i chodu společnosti.

 NahoruZískání licence k výkonu soukromé lékařské praxe

Úvodem k této otázce je zapotřebí poukázat na odlišnost mezi výkonem výdělečné činnosti mezi lékaři, zubními lékaři a farmaceuty (či jinými svobodnými povoláními) a živnostníky.

Drtivá většina osob samostatně výdělečně činných vykonává svoji činnost na základě živnostenského oprávnění vydaného na základě a za podmínek stanovených živnostenským zákonem.

Činnost lékařů, zubních lékařů a farmaceutů je však natolik specifická, že není živností ve smyslu živnostenského zákona a zástupci výše citovaných profesí tak nejsou zapsáni v živnostenském rejstříku.

Kompletní úprava podmínek a postupu při získání licence k výkonu soukromé lékařské praxe je definována jak ve stavovském předpisu České lékařské komory č. 11 (tzv. licenční řád ) tak i ve Vyhlášce č. 185/2009 Sb., o oborech specializačního vzdělávání lékařů, zubních lékařů a farmaceutů a oborech certifikovaných kurzů.

Licence k výkonu soukromé lékařské praxe, k výkonu funkce vedoucího lékaře a primáře a k výkonu funkce lektora v lékařské praxi je vydávána pro obor zařazený podle obecně závazného právního předpisu jako obor specializačního vzdělávání lékařů nebo certifikovaného kurzu. Licence kvy žádá lékař prostřednictvím kanceláře okresního (obvodního) sdružení komory (dále jen "okresní sdružení"), v jehož seznamu je zapsán. K žádosti o vydání licence připojí:

• vyplněný formulář (žádost o vydání licence komory),

• doklady o dosazeném odborném vzdělaní,

• potvrzení o délce praxe, kterým se rozumí písemné potvrzení zaměstnavatele obsahující období výkonu praxe, specializaci, v níž byla praxe vykonávána, a výši pracovního úvazku. Je-li žadatel poskytovatelem zdravotních služeb, předloží současně i oprávnění k poskytování zdravotních služeb. Ve výjimečných případech lze tyto doklady nahradit čestným prohlášením žadatele.

• pro licenci dle § 7 odst. 2 licenčního řádu též diplom celoživotního vzdělávání lékařů vydaný dle Stavovského předpisu ČLK č. 16 - Systém celoživotního vzdělávání lékařů ČLK,

• potvrzení kanceláře okresního sdružení komory, kde je registrován, o úhradě členských příspěvků splatných do doby podání žádosti. Při nesplnění této podmínky je vyžadován doklad o zaplacení nákladů licenčního řízení, jejichž výši stanoví představenstvo komory,

• vyjádření okresního sdružení, zda žádost doporučuje či nedoporučuje,

• doklad příslušné oborové komise Vědecké rady komory o vykonání zkoušky podle § 7 odst. 2 písm. d) licenčního řádu.

Pro vydání licence k výkonu soukromé lékařské praxe, pro výkon funkce lektor v lékařské praxi, pro výkon funkce odborného zástupce a pro poskytování poradenských služeb musí lékař splňovat tyto podmínky:

a) atestace v oboru uvedeném v příloze č. 1 k vyhlášce č 77/1981 Sb., nebo nástavbová specializace v oborech uvedených v příloze č. 2 nebo č. 3 k vyhlášce č. 77/1981 Sb., nebo specializační vzdělávání ukončené atestační zkouškou dle § 21 zákona č. 95/2004 Sb., nebo splnění podmínek pro získání specializované způsobilosti dle č. 95/2004 Sb., v daném oboru, nebo splnění podmínek pro získání zvláštní odborné způsobilosti dle § 21e zákona č. 95/2004 Sb.,

b) praxe v oboru v délce odpovídající době specializačního vzdělávání v oboru dle zvláštního právního předpisu Tato praxe v oboru musí být absolvována v době předcházející podání žádosti s celkovou dobou možného přerušení praxe v trvání maximálně 36 měsíců do dne podání žádosti a v rozsahu odpovídajícím nejméně 0,5 běžného pracovního úvazku. Doba mateřské dovolené a rodičovské dovolené je do přerušení praxe započtena v rozsahu jedné poloviny této dovolené.

 NahoruZaložení společnosti s ručením omezeným

V případě úvah o založení společnosti s ručením omezeným (k čemuž často dochází při společném podnikání více osob) či při zakládání soukromých klinik, pak je níže uveden přehled základních kroků, které je nezbytné učinit před tím, než dojde ke vzniku společnosti s ručením omezeným:

1) Zajistit notářský zápis (sepis zakladatelského dokumentu – zakladatelské listiny nebo společenské smlouvy) – odměna notáře činí cca 10.000 Kč.

Před příslušným jednáním u notáře je zapotřebí znát alespoň následující skutečnosti:

• obchodní firmu (název společnosti, pod kterým bude zapsána do obchodního rejstříku),

• sídlo společnosti – v okamžiku uzavření notářského zápisu postačí znát obec (např. Praha). Vlastní adresa bude uvedena až v návrhu na zápis společnosti do obchodního rejstříku,

• předmět podnikání společnosti – v tomto případě se bude jednat o "provozování nestátního zdravotnického zařízení",

• seznam společníků – společníky mohou být jak fyzické, tak i právnické osoby,

• výši základního kapitálu – ta není nově od 1. 1. 2014 v zákoně o obchodních korporacích definována. Zákon upravuje pouze výši minimálního vkladu každého ze společníků (který činí 1,- Kč). V případě, že by daná společnost měla 2 společníky, pak by základní kapitál musel činit minimálně 2,- Kč,

• počet jednatelů, způsob jejich zastupování společnosti (např. každý samostatně, společně min. 2 jednatelé, u věcí do 100.000 Kč každý samostatně, jinak společně, apod.),

• údaje o prvním jednateli (jméno, bydliště, datum narození),

• lhůtu pro splnění vkladové povinnosti (dobu, do které je zapotřebí splnit vkladovou povinnost – s ohledem na minimální výši základního kapitálu jde již spíše o formalitu),

• určení správce vkladu – touto osobou může být i první jednatel.

2) Poté, co bude vyhotoven notářský zápis (v den konání jednání u notáře), bude zapotřebí učinit následující kroky:

• zřídit učet u banky,

• obstarat souhlas vlastníka nemovitosti s umístěním sídla společnosti (pokud tedy nebude sídlo společnosti v nemovitosti, jejímž vlastníkem je společnost) ,

• obrátit se na finanční úřad .

3) Podání návrhu na obchodní rejstřík. Podání návrhu je spojeno s povinností zaplatit správní poplatek ve výši 6.000 Kč. Okamžikem zápisu do obchodního rejstříku dojde ke vzniku společnosti.

 NahoruRegistrace u příslušných správních orgánů

Započetí vykonávání výdělečné činnosti je přirozeně rovněž spjato s registrací u příslušných orgánů státní správy.

Finanční úřad:

Dalším nezbytným úkonem, který musí nově vzniklá společnost s ručením omezeným, resp. lékař – OSVČ, učinit, je registrace k příslušným daním na místně příslušném finančním úřadě.

Nově vzniklá společnost se bude muset registrovat minimálně k dani z příjmů fyzických, resp. právnických osob, přičemž je obvyklé, že běžně dochází i k registraci silniční daně a dobrovolné registraci k dani z přidané hodnoty .

Poplatníci daně z příjmů fyzických osob jsou pak povinni podat přihlášku k registraci k dani z příjmů fyzických osob u příslušného správce daně (finanční úřad) nejpozději do 15 dní od okamžiku, kdy započali vykonávat činnost, která je zdrojem příjmu ze samostatné činnosti, nebo do 15 dní od okamžiku, kdy přijali příjem ze samostatné činnosti .

Poplatník daně z příjmů právnických osob je pak povinen podat přihlášku k registraci k dani z příjmů právnických osob u příslušného správce daně do 15 dní od svého vzniku (tedy od okamžiku zápisu nově založené společnosti do obchodního rejstříku).

Zdravotní pojišťovna:

I když není poskytovatel zdravotních služeb živnostníkem, ve smyslu živnostenského zákona, vzniká mu povinnost registrovat se na příslušné zdravotní pojišťovně.

Lékař vykonávající činnost jako OSVČ je povinen registrovat se u své zdravotní pojišťovny, a to do 8 dnů od okamžiku, kdy zahájil výkon své činnosti.

Právnickým osobám (např. již zmíněná s.r.o.) vzniká povinnost registrovat se k platbě zdravotního pojištění v případě, kdy zaměstnává zaměstnance . Registrační a oznamovací povinnost zaměstnavatele je tedy spojena se založením, změnou a rozvázáním pracovního poměru se zaměstnancem. Dlužno dodat, že ne všichni zaměstnanci musejí mít stejnou zdravotní pojišťovnu, což zvyšuje administrativní náročnost celého procesu.

Okresní správa sociálního zabezpečení:

Stejně jako tomu bylo u zdravotního pojištění, tak OSVČ je povinna registrovat se na místně příslušné okresní správě sociálního zabezpečení (dále jen "OSSZ").

OSVČ má v rámci sociálního zabezpečení, při zákonem stanovených podmínkách, povinnost účasti na důchodovém pojištění a povinnost platit příspěvek na státní politiku zaměstnanosti. Účast OSVČ na nemocenském pojištění je dobrovolná, OSVČ se může sama rozhodnout, zda se k tomuto pojištění přihlásí.

U právnických osob je situace obdobná, jako v případě nemocenského pojištění, kdy právnická osoba je povinna uvést příslušné OSSZ v případě, že zaměstnává zaměstnance. Totožná je rovněž i lhůta, do kdy je podnikatel povinen oznámit OSSZ příslušné změny, a to do 8 dní od okamžiku jejich vzniku (např. od uzavření pracovní smlouvy s novým zaměstnancem).

 NahoruZajištění prostor, kde bude zřízeno nestátní zdravotnické zařízení

Další velice důležitou otázkou, kterou musí zájemce o otevření vlastní praxe vyřešit, je otázka prostor, kde bude poskytovat zdravotní služby, tedy kde bude mít ordinaci (resp. kliniku).

V případě, že takové prostory nevlastníte, pak bude zapotřebí tyto prostory koupit (uzavřít kupní smlouvu), popřípadě si je pronajmout (uzavřít smlouvu o nájmu prostor sloužících k podnikání). Při sepisu těchto smluv lze doporučit obrátit se na advokáta a nespoléhat se pouze na vzory volně dostupné na internetu, neboť tyto dokumenty nemohou reflektovat specifičnost každého případu, často jsou zastaralé (podle již neúčinné právní úpravy), nehledě na fakt, že advokát je ze zákona pojištěn proti odpovědnosti za škodu způsobenou při výkonu advokacie.

S ohledem na volbu vhodných prostor je nutné zmínit základní podmínky, které musí dané prostory splňovat :

a) Zdravotnické zařízení musí z hlediska stavebně technických požadavků na prostory a jejich funkční a dispoziční uspořádání umožňovat funkční a bezpečný provoz.

b) Zdravotnické zařízení dále musí:

• tvořit provozně uzavřený a funkčně provázaný celek,

• být umístěno v nebytových prostorech splňujících obecné požadavky na výstavbu,

• mít zajištěnu dodávku pitné vody a dodávku teplé vody, pokud není zajištěn její ohřev na místě,

• mít zajištěn odvod odpadních vod,

• být vybaveno systémem přirozeného nebo nuceného větrání a systémem vytápění,

• mít zajištěno připojení na veřejný rozvod elektrické energie,

• být vybaveno připojením k veřejné telefonní síti, a to pevné nebo mobilní, pokud není dále uvedeno jinak,

• být vybaveno počítačem s připojením k internetu (z tohoto ustanovení existují výjimky).

c) Prostory určené pro

• manipulaci s biologickým materiálem,

• provádění operačních výkonů, nebo

• provádění endoskopických výkonů s porušením integrity tělesného povrchu nebo se zvýšeným rizikem infekce,

musí mít omyvatelný povrch stěn minimálně do výšky 180 cm a povrch nábytku a podlahy snadno čistitelné, omyvatelné a dezinfikovatelné (pokud není výslovně stanoveno jinak).

Při rozhodování, zda dané prostory zakoupit nebo pronajmout, je zapotřebí vzít v potaz i zajištění kolaudace na zdravotnické zařízení.

Výše uvedené podmínky představují pouze základní, obecné, požadavky na technické a věcné vybavení zdravotnických zařízení. Příloha č. 2 citované vyhlášky Ministerstva zdravotnictví č. 92/2012 Sb., pak definuje požadavky na vybavení konkrétních pracovišť s ohledem na rozsah zdravotních služeb, které na nich mají být poskytovány.

 NahoruZajištění (re)kolaudace příslušných prostor na zdravotnické zařízení

Jednou z podmínek pro získání oprávnění k provozování nestátního zdravotnického zařízení je, aby příslušné prostory splňovaly zákonné požadavky na zdravotnické zařízení, a aby byla tato skutečnost potvrzena souhlasem stavebního úřadu s užíváním jako zdravotnické zařízení.

V případě, že dojde ke koupi, popřípadě pronajmutí prostor, které sloužily dříve jako ordinace, popřípadě pokud byly zkolaudovány jako zdravotnické zařízení, pak nebude třeba učinit úkony popsané v tomto bodu. V opačném případě bude zapotřebí učinit následující úkony:

1) Vypracovat rámcový projekt na prostory zdravotnického zařízení, který bude mimo jiné obsahovat situační plánek s rozmístěním všech částí budoucího zdravotnického zařízení (čekárna, ordinace, WC, popř. operační sál – a to vše dle příslušné vyhlášky 92/2012 Sb.).

Součástí musí být i popis podlahových krytin v jednotlivých místnostech (v některých místnostech, jako je např. ordinace, operační sál, aj., jsou speciální požadavky na podlahovou krytinu, která musí být omyvatelná a dezinfikovatelná) – v tomto bodě je zapotřebí poukázat na možný rozpor mezi představou provozovatele zdrav. zařízení a odborem památkové péče příslušné městské části, kdy se nezřídka stává, že tento odbor požaduje zachování původní (parketové) podlahy, která nesplňuje podmínku dezinfikovatelnosti.

2) Rámcový projekt se odešle (neformální) cestou ke…