Pohledávky a závazky ve zdravotním pojištění

5.1.13

Pohledávky a závazky ve zdravotním pojištění

Ing. Antonín Daněk

Pohledávky jsou obecně velmi aktuálním tématem a i zdravotní pojišťovny evidují nemalý počet subjektů neplnících jednu ze základních zákonných povinností ve zdravotním pojištění. Touto povinností je placení pojistného, případně záloh na pojistné u podnikatelského sektoru, v zákonem stanovených lhůtách. Dluhy na pojistném (a návazně na penále) nebo z titulu uložené pokuty za porušení zákonných povinností vznikají u zaměstnavatelů, osob samostatně výdělečně činných a u osob bez zdanitelných příjmů, což jsou skupiny plátců, které jsou povinny platit pojistné podle zákona.

Jednou z důležitých povinností zdravotních pojišťoven je průběžně analyzovat platební morálku plátců pojistného. Tato činnost je důležitá zejména proto, aby byl zajištěn pravidelný přísun zdrojů do systému veřejného zdravotního pojištění. V této souvislosti je zapotřebí doplnit, že významnou složkou příjmové stránky jsou také platby pojistného státem za osoby, za které stát pojistné platí (například nezaopatřené děti, poživatelé důchodů, studenti, uchazeči o zaměstnání a další). Jsou-li příjmy a výdaje alespoň v rovnováze (to znamená, že oprávněné finanční nároky poskytovatelů zdravotních služeb nepřevyšují zdrojové možnosti zdravotních pojišťoven), pak je zajištěno řádné fungování celého systému, kdy svým způsobem finální položkou těchto finančních toků jsou úhrady poskytovatelům za poskytnuté a zdravotním pojišťovnám vykázané hrazené služby.

Nejdůležitější povinností zaměstnavatele je platit pojistné na zdravotní pojištění včas a v zákonem stanovené výši. Dluh na pojistném vzniká při:

• placení pojistného opožděně,

• placení pojistného v nižší částce, než jak je stanoveno zákonem,

• kombinaci těchto chybných postupů,

• neplacení pojistného.

Nedílnou součástí existujícího, resp. narůstajícího dluhu na pojistném je vznik penále.

 NahoruZaměstnavatelé – řešení některých problémových situací

Jak má postupovat zaměstnavatel, když v souvislosti s placením pojistného a plněním ostatních zákonných povinností ve zdravotním pojištění zjistí, že:

a) zaměstnává zaměstnance, jehož příjem nedosahuje minimální mzdy, ačkoliv se na něho vztahuje povinnost odvodu pojistného ze zákonného minima. Zaměstnanec tvrdí, že má ještě jiné zaměstnání nebo podniká, takže není důvod k uplatňování dopočtu.

Z hlediska odvodu pojistného platí zásada předložení příslušného dokladu ze strany zaměstnance nebo od dalšího zaměstnavatele. Pokud zaměstnanec prohlašuje, že má ještě jiné zaměstnání, musí doložit písemné potvrzení o tom, že za něho tento jiný zaměstnavatel odvádí pojistné alespoň v minimální povinné výši – za této situace pak zaměstnavatel (s příjmem nižším než minimální mzda) nemusí dopočet provádět. Pokud zaměstnanec současně podniká, musí zaměstnavateli formou čestného prohlášení potvrdit, že platí zálohy na pojistné alespoň v minimální zákonné výši, což je v roce 2024 částka 2 968 Kč. Jsou-li takové zálohy pravidelně placeny, pak nemusí být v zaměstnání dopočet taktéž prováděn.

b) chybně neprovedl u zaměstnance dopočet do minimálního vyměřovacího základu, ale pojistné odvedl ze skutečně zúčtované hrubé mzdy.

Musí být proveden dopočet (a následný doplatek) pojistného do stanoveného minimálního vyměřovacího základu 18 900 Kč při zaměstnání trvajícím celý kalendářní měsíc. Nutno prověřit, zda k této chybě nedošlo i v dřívějším období a pokud byl nesprávný postup uplatněn i v některém z předcházejících měsíců (nebo i v minulých letech), pak je zapotřebí promptně sjednat nápravu. Trvale musí zaměstnavatel věnovat zvláštní pozornost těm zaměstnancům, jejichž příjem se pohybuje kolem minimální mzdy. Pokud dochází k opravě, pak z důvodu změny výše vyměřovacího základu a pojistného je zapotřebí podat za příslušné měsíce zdravotní pojišťovně opravné Přehledy o platbě pojistného zaměstnavatele. Tento postup uplatní zaměstnavatel u zaměstnance, na kterého se podle zákona vztahuje povinnost placení pojistného alespoň z minimálního vyměřovacího základu.

c) mu zaměstnanec opožděně sdělil skutečnost rozhodnou pro povinnost státu platit za něj pojistné (zaměstnanci byl například přiznán invalidní důchod pro invaliditu prvního stupně). Jelikož je pojištěnec zaměstnán, sděluje primárně tuto informaci svému zaměstnavateli, který ji pak dále oznamuje příslušné zdravotní pojišťovně.

Skutečnosti rozhodné pro vznik (zánik) povinnosti státu platit za pojištěnce pojistné jsou velmi důležité, neboť za každého takového pojištěnce obdrží zdravotní pojišťovna od ledna 2024 měsíční platbu pojistného od státu ve výši 2 085 Kč. Pokud však zdravotní pojišťovně vznik tohoto nároku není oznámen, nemůže platbu od státu obdržet, čímž jí vzniká finanční újma. Každou takovou skutečnost je zapotřebí zdravotní pojišťovně okamžitě (tedy i se zpožděním) sdělit. Neoznámení nebo opožděné oznámení takové skutečnosti je pod sankcí, proto je potřebné oznámení provést bezprostředně poté, jakmile je zaměstnavateli daná informace známa a příslušným dokladem doložena. Jako vhodné se jeví čas od času zaměstnance upozornit, aby skutečnosti, které mají vliv na platbu pojistného státem, oznamovali zaměstnavateli v zákonné lhůtě, třeba i v předstihu. Pokud zaměstnanec skutečnost rozhodnou pro platbu pojistného státem zaměstnavateli neoznámí, pak je jeho povinností sdělit ji zdravotní pojišťovně osobně.

d) zaměstnanec odjíždí na dlouhodobý pobyt do zahraničí a v této souvislosti požádal zaměstnavatele o neplacené volno.

Pokud se zaměstnanec dlouhodobě zdržuje v cizině, je v cizině zdravotně pojištěn a splňuje další zákonné podmínky, pak se podle zákona pojistné z důvodu neplaceného volna neplatí (přesněji, nemusí být u zaměstnance dodrženo za toto období zákonné minimum). Za dlouhodobý pobyt v cizině se považuje nepřetržitý pobyt delší šesti měsíců. Po dobu dlouhodobého pobytu v cizině není pojištěnec (a tedy ani zaměstnavatel) povinen platit pojistné. Pojištěnec je vyňat z českého systému veřejného zdravotního pojištění, vrací český průkaz pojištěnce a proto ani nemá nárok na poskytování hrazených služeb českým systémem veřejného zdravotního pojištění.

e) uvedl v Přehledu o platbě pojistného zaměstnavatele chybný údaj.

Na tomto formuláři sděluje zaměstnavatel zdravotní pojišťovně každý měsíc tři důležité údaje: počet zaměstnanců pojištěných u příslušné zdravotní pojišťovny, úhrn jejich vyměřovacích základů a výši pojistného tvořenou součtem pojistného u jednotlivých zaměstnanců. Pokud má zaměstnanec u téhož zaměstnavatele více příjmů, započítává se do počtu zaměstnanců na Přehledu pouze jedenkrát. Zdravotní pojišťovny mohou snadno porovnat údaje týkající se počtu zaměstnanců uváděné zaměstnavatelem na Přehledu, s evidencí ve svém informačním systému. Proto některé zdravotní pojišťovny v případě zjištění rozporu upozorňují zaměstnavatele na potřebu dořešení takového stavu. Jestliže tedy zaměstnavatel zjistí jakoukoli chybu v některém ze tří výše uváděných údajů, podává zdravotní pojišťovně opravný Přehled, a to za každý měsíc, ve kterém ke změně dochází.

 NahoruPostup zdravotních pojišťoven

Nároky na vzniklé pohledávky jsou uplatňovány ve smyslu zákona, neboť informační a kontrolní systémy zdravotních pojišťoven (případně v součinnosti s jinými institucemi) zcela relevantně umožňují evidovat a následně vyčíslit příslušnou pohledávku. Zpravidla je plátce – dlužník nejprve vyzván k dobrovolné úhradě konkrétního dluhu. Pokud tento dluh není ve stanovené lhůtě uhrazen, zahájí zdravotní pojišťovna v předmětné záležitosti správní řízení a následně vystaví platební výměr. Alternativně může zdravotní pojišťovna využít institutu výkazu nedoplatků. Neuhrazené pohledávky jsou pak předmětem vymáhání, třeba i prostřednictvím exekutorských úřadů.

 NahoruUrychlená úhrada dlužného pojistného

Pokud plátce uznává dlužné pojistné co do důvodu a výše, měl by toto ve svém…