Kontrola v oblasti sociálního zabezpečení

3.1.5.12

Kontrola v oblasti sociálního zabezpečení

Mgr. Adam Doležal, SPL ČR

Kontrola a pravomoci kontrolních orgánů v oblasti sociálního zabezpečení je roztříštěna do dvou zákonů:

• zákon č. 582/1991 Sb., o organizaci a provádění sociálního zabezpečení, který upravuje zejména působnost v oblasti nemocenského a důchodového pojištění,

• zákon č. 114/1988 Sb., o působnosti orgánů České republiky v sociálním zabezpečení, který upravuje působnost v oblasti sociální péče a řady dalších podzákonných předpisů.

Od 1. 1. 2009 se navíc očekávají další změny, zejména související se zákonem č. 187/2006 Sb., o nemocenském pojištění, který by měl v uvedený den nabýt účinnosti.

A. Oblast nemocenského a důchodového pojištění – zákon č. 582/1991 Sb.

 NahoruOrgány kontroly

Orgány sociálního zabezpečení v oblasti nemocenského a důchodového pojištění jsou:

1. Ministerstvo práce a sociálních věcí,

2. Česká správa sociálního zabezpečení,

3. okresní správy sociálního zabezpečení,

4. Ministerstvo vnitra,

5. Ministerstvo spravedlnosti,

6. Ministerstvo obrany.

Poslední tři jmenovaná ministerstva řídí kontrolu v oboru své působnosti (vojáci, policie, vězeňská služba).

Podrobnější úpravu vnitřní organizace České správy sociálního zabezpečení a okresních správ sociálního zabezpečení stanoví statut, který vydá ředitel České správy sociálního zabezpečení se souhlasem ministra práce a sociálních věcí.

 NahoruPravomoci orgánů

Ministerstvo práce a sociálních věcí

1. řídí a kontroluje výkon státní správy v sociálním zabezpečení,

2. řídí Českou správu sociálního zabezpečení,

3. zajišťuje úkoly vyplývající z mezinárodních smluv v sociálním zabezpečení,

4. zajišťuje úkoly související s dalším rozvojem sociálního zabezpečení.

Ministerstvo posuzuje zdravotní stav a pracovní schopnost občanů pro účely přezkumného řízení soudního a odvolacího řízení správního ve věcech důchodového pojištění a pro účely odvolacího řízení správního, pokud napadené rozhodnutí bylo vydáno na základě posudku úřadu práce podle zvláštních právních předpisů, s výjimkou rozhodnutí podle § 6 odst. 4 písm. a) bod 6 a § 8a odst. 4 zákona č. 582/1991 Sb., a pro účely odvolacího řízení správního, pokud napadené rozhodnutí bylo vydáno, o odkladu, přerušení nebo zproštění výkonu civilní služby ze zdravotních důvodů, za tím účelem zřizuje jako své orgány posudkové komise.

Česká správa sociálního zabezpečení v oblasti kontroly zejména řídí a kontroluje činnost okresních správ sociálního zabezpečení a rozhoduje o odvoláních ve věcech, v nichž v prvním stupni rozhodla okresní správa sociálního zabezpečení.

Okresní správy sociálního zabezpečení plní v rámci své působnosti základní úkoly stanovené zákonem č. 582/1991 Sb. Z toho vyplývá, že právě ony mají podstatné pravomoci vůči provozovateli zdravotnického zařízení.

Okresní správy sociálního zabezpečení plní v rámci své působnosti na úseku nemocenského a důchodového pojištění úkoly stanovené zákonem, pokud není jinými obecně závaznými předpisy stanoveno, že tyto úkoly plní jiný orgán.

Dále zejména dávají předchozí písemný souhlas (§ 6 odst. 4 písm. n)

1. k uznání pracovní neschopnosti za období delší než tři dny přede dnem jejího zjištění ošetřujícím lékařem,

2. k uznání pracovní neschopnosti za období delší než tři dny přede dnem, v němž ošetřující lékař zjistil vážné důvody, pro které se občan nedostavil k lékařskému ošetření v den určený ošetřujícím lékařem,

3. k uznání pracovní neschopnosti stejným ošetřujícím lékařem, který uznal a potvrzoval trvání předchozí pracovní neschopnosti ukončené rozhodnutím okresní správy sociálního zabezpečení u téhož občana pro stejnou nebo obdobnou nemoc, s výjimkou akutního vzplanutí téže nemoci, a to v období sedmi dnů po ukončení předchozí pracovní neschopnosti rozhodnutím okresní správy sociálního zabezpečení,

4. k povolení změny pobytu na dobu delší než tři dny ošetřujícím lékařem práce neschopnému občanu (nejde-li o případ uvedený v § 5 písm. f/ tohoto zákona)

5. a posuzují a posuzují zdravotní stav a pracovní schopnost občanů v rozsahu stanoveném zákonem č. 582/1991 Sb. (§ 8) a se zřetelem k účelnému vynakládání prostředků na sociální zabezpečení též kontrolují lékařské podklady pro rozhodování o nároku a výši dávek nemocenského pojištění (§ 8a) a dodržování léčebného režimu práce neschopnými občany (§ 8b).

Od 1. 1. 2008 má nabýt účinnosti zákon č. 187/2006 Sb., podle nějž je pak upravena řada výše zmíněných úkolů v oblasti nemocenského pojištění pro případ dočasné pracovní neschopnosti, nařízené karantény, těhotenství a mateřství a ošetřování člena domácnosti nebo péče o něj a organizaci a provádění pojištění. Prováděním pojištění se rozumí též posuzování zdravotního stavu pro účely pojištění. Tento zákon tak bude upravovat i kontrolu obsaženou v ustanovení § 8a a § 8b, tj. kontrolu posuzování dočasné pracovní neschopnosti a kontrolu dodržování léčebného režimu práce neschopnými občany (viz níže v oddíle B této kapitoly)

 NahoruSoučinnost lékaře

Zdravotnická zařízení jsou povinna pro orgány sociálního zabezpečení provést za úplatu vyšetření zdravotního stavu občanů v řízení o dávkách sociálního zabezpečení a pro účely odvolacího řízení správního podle zvláštních právních předpisů (§ 4 odst. 2), zapůjčovat lékařům orgánů sociálního zabezpečení potřebnou zdravotnickou dokumentaci a umožnit jim nahlížet do ní, vydávat výpisy z chorobopisů a podávat lékařské nálezy, posudky a zprávy o průběhu nemoci a potřebná hlášení a podklady, jichž je třeba k rozhodování v těchto řízeních a pro kontrolu posuzování dočasné pracovní neschopnosti, a to ve lhůtě stanovené tímto orgánem, a není-li určena, do 15 dnů od doručení výzvy.

I zde bude součinnost v oblasti posuzování dočasné pracovní neschopnosti upravena od 1. 1. 2009 zákonem č. 187/2006 Sb., o nemocenském pojištění.

Posuzování zdravotního stavu a pracovní schopnosti občanů

Postup při posuzování zdravotního stavu a pracovní schopnosti občanů upravuje zejména zmiňovaný zákon č. 582/1991 Sb. a vyhláška č. 182/1991 Sb., kterou se provádí zákon o sociálním zabezpečení a zákon České národní rady o působnosti orgánů České republiky v sociálním zabezpečení a posuzování dočasné pracovní neschopnosti vyhláška č. 31/1993 Sb., o posuzování dočasné pracovní neschopnosti pro účely sociálního zabezpečení. I tady budou některé povinnosti a oprávnění upravena v zákoně č. 187/2006 Sb., o nemocenském pojištění.

Posuzování zdravotního stavu a pracovní schopnosti ve věcech sociálního zabezpečení provádějí lékaři OSSZ, a za tím účelem posuzují:

1. plnou invaliditu nebo částečnou invaliditu,

2. dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav dítěte a jeho neschopnost vykonávat z důvodu tohoto zdravotního stavu soustavnou výdělečnou činnost,

3. zda občan v krátké době po uplynutí podpůrčí doby pravděpodobně nabude opět pracovní schopnost, a to i k jinému zaměstnání.

Lékaři OSSZ vycházejí při posuzování zdravotního stavu a pracovní schopnosti občanů z lékařských zpráv a posudků, vypracovaných odbornými lékaři o zdravotním stavu občanů a přihlíží i k výsledkům vlastního vyšetření.

Postup při přechodu z pracovní neschopnosti do plné invalidity nebo částečné invalidity zahrnuje posuzování zdravotního stavu a pracovní schopnosti, zastavení výplaty nemocenského a rozhodování o plné invaliditě nebo částečné invaliditě.

 NahoruKontrola posuzování dočasné neschopnosti

Dočasnou pracovní neschopnost posuzuje ošetřující lékař, popřípadě příslušná okresní správa sociálního zabezpečení svým lékařem. Ošetřujícím lékařem se rozumí lékař, který má občana ve své ambulantní, ústavní nebo lázeňské péči, s výjimkou lékaře záchranné služby a pohotovostní služby, a lékař závodní preventivní péče při ošetření občana v rámci první pomoci, pokud má oprávnění k léčebné péči.

Lékař potvrzuje pracovní neschopnost na předepsaném tiskopisu, který je dokladem o pracovní neschopnosti.

Ošetřující lékař odešle příslušné okresní správě sociálního zabezpečení doklady o vystavení dočasné pracovní neschopnosti a o jejím ukončení, a to nejpozději v pracovní den následující po dni, kdy byly vystaveny.

Zjistí-li lékař okresní správy sociálního zabezpečení, že zdravotní stav posuzovaného občana nevyžaduje uznání nebo další trvání dočasné pracovní neschopnosti, vydá okresní správa sociálního zabezpečení rozhodnutí o ukončení dočasné pracovní neschopnosti, pokud tak neučiní ošetřující lékař.

Okresní správy sociálního zabezpečení svými lékaři provádějí kontrolu posuzování dočasné pracovní neschopnosti. Kontrola posuzování dočasné pracovní neschopnosti se provádí na pracovišti ošetřujícího lékaře nebo na jiném místě určeném lékařem okresní správy sociálního zabezpečení, a to zpravidla za osobní účasti posuzovaného občana. Lékař okresní správy sociálního zabezpečení může určit, ve kterých případech není přítomnost posuzovaného občana potřebná.

Lékař vede evidenci práce neschopných občanů. Spolupracuje s lékařem okresní správy sociálního zabezpečení při stanovení podmínek léčebného režimu a sděluje mu porušení léčebného režimu, které sám zjistil.

Předvolat posuzovaného občana ke kontrole posuzování jeho dočasné pracovní neschopnosti je povinen jeho ošetřující lékař, předvolání musí být provedeno písemně nebo jiným prokazatelným způsobem.

V zákoně není přímo uvedeno, že lékař okresní správy sociálního zabezpečení musí nejprve vyzvat lékaře, aby předvolal posuzovaného. Protože však kontrolní řízení je řízení správní a lékaři OSSZ zahajují toto řízení z vlastního podnětu, musí každého, kdo je subjektem (tedy i lékaře) takového řízení, vyrozumět o jeho zahájení.

 NahoruSankce

Za nesplnění nebo porušení:

• povinnosti předvolat posuzovaného občana ke kontrole posuzování jeho dočasné pracovní neschopnosti je povinen jeho ošetřující lékař, předvolání musí být provedeno písemně nebo jiným prokazatelným způsobem,

• povinnosti odeslat příslušné okresní správě sociálního zabezpečení doklady o vystavení dočasné pracovní neschopnosti a o jejím ukončení, a to nejpozději v pracovní den následující po dni, kdy byly vystaveny,

• povinnosti zaměstnancům okresní správy sociálního zabezpečení provádějícím kontrolu dodržování léčebného režimu práce neschopnými občany na požádání sdělit skutečnosti potřebné k provedení kontroly,

• povinnost vyžádat si předchozí písemný souhlas příslušné okresní správy sociálního zabezpečení v případech uvedených v § 6 odst. 4 písm. n),

• povinnost součinnosti,

• povinnost potvrzovat skutečnosti potřebné pro provádění nemocenského pojištění ve státech, s nimiž Česká republika uzavřela mezinárodní smlouvu o sociálním zabezpečení na tiskopisech vydaných na základě mezinárodních smluv, jimiž je Česká republika vázána, může příslušná okresní správa sociálního zabezpečení uložit zdravotnickému zařízení pokutu až do výše 20 000 Kč a při opětovném nesplnění nebo porušení povinností, za jejichž nesplnění nebo porušení byla již pokuta uložena, pokutu až do výše 100 000 Kč.

B. Oblast nemocenského pojištění od 1. 1. 2009 – zákon č. 187/2006 Sb., o nemocenském pojištění

 NahoruOrgány a jejich pravomoci

Úkoly okresních správ sociálního zabezpečení jsou v platném zákoně o nemocenském pojištění, který by měl nabýt účinnosti dne 1. 1. 2009, zejména upraveny v ustanovení § 84 a násl. I tady platí zásada, že okresní správy sociálního zabezpečení při provádění pojištění zaměstnaných osob a osob samostatně výdělečně činných plní úkoly stanovené tímto zákonem orgánu nemocenského pojištění, pokud nejde o úkoly, které při tomto provádění plní Česká správa sociálního zabezpečení (a jež jsou taxativně ustanoveny zákonem).

Okresní správy sociálního zabezpečení zejména rozhodují v prvním stupni ve věcech pojištění, a to zejména o vzniku, trvání a zániku pojištění, vznikl-li spor o účast na pojištění, o přiznání dávek a jejich odnětí, o zastavení výplaty dávek a o změně výše dávek, o vrácení přeplatku na dávce, o výplatě nemocenského po uplynutí podpůrčí doby, o ukončení dočasné pracovní neschopnosti, o regresních náhradách a o správních deliktech. Okresní správy sociálního zabezpečení dále vedou evidenci pojištěnců a zaměstnavatelů. Kromě té vedou evidenci rozhodnutí o porušení povinností ošetřujících lékařů spojených s posuzováním a potvrzováním zdravotního stavu a dočasné pracovní …